Dr. Mario Róvere

Muy buenas tardes. Muchísimas gracias por la invitación. Para mí es no solamente un halago personal, es la posibilidad de compartir con ustedes lo que entendemos que en buena medida es una tesis de provocación, para tratar de generar un debate. Donde tiene tanta importancia el que esté sentado aquí o ahí o el que no esté aquí sentado pero que de alguna manera pueda estar sintiéndose convocado a discutir la problemática de salud en la RA. En el entendido -y yo arranco quizá para un pequeño posicionamiento -que a grandes rasgos no hemos discutido ninguna cosa seria, responsable, integral, que cambie la aguja del tema de la salud pública argentina en los últimos cincuenta años.
Quiero también mencionar que en buena medida creo que el tema de la salud está fundamentalmente convidándonos a algunas preguntas que son particularmente complejas porque estamos discutiendo ésto en un momento bastante particular. La salud ha conseguido un extraño éxito, que consiste en lograr que la salud no se discuta en términos políticos. Es decir que una buena parte de lo que podríamos llamar –algunos se enojan cuando uno lo dice “la clase política” -… la clase política no se mete en salud. No se sabe bien si no se mete en salud por temor, por exceso de respeto, porque considera que este es un sector sobre el que no debería hablarse, o porque supone que es demasiado complicado, o porque no da rédito político, o porque salud más puede desestabilizar que favorecer sobre todo cuando se habla del cálculo cortoplacista de las formas de hacer política… Pero lo real es que de alguna manera estamos por fuera del debate de la política.
Pero esto, al mismo tiempo, ha cambiado muy recientemente con un par de hechos que en la arena internacional han señalado … digamos… “no interesa si vos lo ignorás, se te va a instalar igual”. Y esto tiene que ver con la reemergencia de las pandemias y toda la complejidad que esto supone y con un par de hechos políticos que han sucedido en dos países que le venían dando duramente la espalda al tema de la salud, como es el caso de Colombia y el caso de los Estados Unidos. El de Colombia es menos conocido que el de Estados Unidos, pero en realidad, el primer hecho político que empezó a destruir la imagen de Uribe, puesto ante la opinión pública como un presidente casi inexpugnable, fue el de los errores cometidos en salud... Y no son pequeños errores sino que en realidad fracasó un modelo de aseguramiento incremental, en el que vale la pena detenerse. En los modelos de aseguramiento incremental, sean incrementales porque progresivamente se va sumando población, o sean incrementales porque progresivamente se van sumando daños, como el caso del AUGE de Chile, en un momento dado, por cualquiera de los dos mecanismos, se acaban los recursos. Y esto es exactamente lo que le pasa a Colombia, que tiene una ley 100, un sistema de aseguramiento parcial que no logra en ningún caso alcanzar la cobertura y que, además en estos momentos ha generado un modelo más perverso según el cual la forma de ejercer el derecho a la salud en Colombia es mediante la justicia. Si uno no entra por la vía de la judicialización, no va a conseguir el servicio de salud que la propia ley dice que debe ser garantizado.
El caso de los EU es por lo menos muy llamativo, porque a nosotros nos cuesta un poco imaginarnos al presidente Obama como un presidente de izquierda, y sin embargo esta modesta reforma de la que ni siquiera se puede decir que va a perjudicar a los grandes intereses y las financieras que están manejando la salud en EEUU, de todas maneras ha sido caracterizada por un porcentaje del electorado, especialmente republicano, como con evidencia suficiente para categorizarlo como un presidente comunista. En este momento inclusive un 28% de los republicanos cree que es satánico. No alcanzaría con la categoría comunista... ustedes saben que a la izquierda del comunismo está el satanismo.
En este marco, naturalmente, no podemos ignorar que de alguna forma la salud está volviendo a escena, y como pasa con muchas otras cosas, cuando uno deja de tratar un tema en la dimensión, en la arena, en la organización del gobierno, del Estado, estos temas vuelven. Y cuando vuelven sin canales, irrumpen. Y cuando irrumpen producen efectos muy difíciles de manejar. De tal manera que la primera cosa que nos parece es que vale la pena entender que estamos en un momento muy particular de las discusiones sobre la lógica de la salud.
La segunda es que hemos pasado un contexto de casi veinte años bombardeados fundamentalmente por una propuesta de reforma. La idea de Reforma, en singular, fue capitalizada por el BM a partir de 1993 y fue instalando progresivamente lo que se ha llamado en América Latina reformas sectoriales. Las reformas sectoriales han sido dictadas fundamentalmente por un principio económico único según el cual todo lo que hace el Estado es una reserva de mercado y debe soltarlo ni bien hay un agente privado disponible para poder hacer lo que el Estado hace. Esto sirve para privatizar una aerolínea y sirve también como para privatizar la salud. Desde el 93 el BM ha estado martillando específicamente sobre este clavo. Es muy llamativo el hecho de que en este contexto, al mismo tiempo se haya sostenido una Reforma en sentido inverso, en el caso de Brasil. Siendo Brasil un país políticamente complejo - no un país socialista - y sin embargo ha podido sostener una contrapropuesta que hoy llamamos reforma sanitaria y que de alguna manera indica que la década de los 90 nos deja con dos agendas: la posibilidad de discutir reformas sectoriales o de discutir reformas sanitarias. Casualmente, las reformas sanitarias terminan en un sistema único de salud, no en el hecho de que haya una única propiedad, sino que hay un único rector que organiza, hace jugar a los sectores, coloca al sector público en el centro y los otros sectores y subsectores giran alrededor de la lógica del sector público como organizador.
Este es otro encuadre imprescindible para entender …. Pero como al principio de los 2000 las propuestas del BM habían quedado como esterilizadas, habían mostrado su ineficacia y en el caso extremo de Colombia, país que fue utilizado como laboratorio, país que fue utilizado como ejemplo junto con Chile (aunque Chile tiene aún restos del sistema de servicio nacional de salud que hace que sea menos dañina la reforma del BM de lo que fue en Colombia). Entonces arrancamos los 2000 con casi nadie del BM haciéndose cargo de lo que habían hecho en la década de los 90. Esto es bastante fácil porque el BM renueva permanentemente sus cuadros, de tal forma que simplemente se purga y vuelve a reaparecer. Inmediatamente que sale de esto y crea cierta sensación de que los países podrían volver a redefinir su agenda por sí mismos, en ese momento interviene la segunda generación de reformas, que viene marcada por lo que se llamó el proyecto Oregón, que es un proyecto desarrollado por un estado de los EU, donde aparece la idea de que es muy buena idea lo de los derechos de la salud, pero para que las garantías sean concretas, hay que ir garantizando problema por problema, patología por patología. Y entonces no podemos garantizar salud para todos para el año 2000, pero podemos arrancar con las sectoriales... Por ejemplo, hemodiálisis para todos en el año 2000 y mientras tanto vamos viendo cómo hacemos.
Esto, plasmado como política nacional, es el AUGE. Pero ahora el AUGE o el proyecto de Oregón no tiene tanta importancia, si no fuera porque es exactamente la línea de trabajo que el BM ha tomado como segunda generación de reformas y nos ha llegado a nosotros principalmente e inicialmente a través del programa Nacer y otras innovaciones que van a seguir generándose en el contexto siguiente. Naturalmente, nosotros, en la RA específicamente, tenemos que preguntarnos qué está pasando.
Y me parece que en la República Argentina lo primero es arrancar con una cierta sensación de diagnóstico, pero no tenemos tiempo de hacer un diagnóstico, con lo cual vamos a tratar de definir con algunas palabras ciertas características o rasgos que nos permitan entender de qué sistema de salud se trata.
En primer lugar, es un sistema de salud fragmentado, absolutamente fragmentado y en vías de fragmentación. No es un sector que se fragmentó, sino que se sigue subdividiendo al interior de sí mismo. Esto, obviamente, es absolutamente funcional a la lógica del mercado, porque si hay algo que los mercados quieren es que no haya organización de compradores ni de proveedores ni de nada, que haya sólo individuos en el otro extremo de la organización. Solo los productores se organizan, la población debe seguir desorganizada. Este es un buen principio para tener mercados “sanos”.
Al mismo tiempo, me parece que es importante tomar otra palabra: sobreoferta de factores. Tiene que ver directamente con uno de los ejes que está planteando el caso de qué recursos tenemos. El país está sobreequipado en algunas cosas, y casi todas las veces que está sobreequipado en algunas cosas, lo está en términos relativos: tiene “exceso de”, de recursos humanos, de equipamiento, de camas… pero nunca de todo eso junto.
Y esto se combina con un tercer factor, que es el de ser un sistema que excluye. Con lo cual, desde el punto de vista ético y desde el punto de vista de la equidad, es un sistema que está en sobreoferta y excluye… Es más complicado que un país sin recursos. Éticamente, un país en sobreoferta pone responsabilidad en algún lugar sobre a partir de qué momento se va a cambiar: se va a hacer funcionar a la inversa, en reversa, lo que voy a llamar en este momento “bombas de fragmentación”.
El país tiene bombas de fragmentación activadas. Vamos a identificar tres bombas de fragmentación, aunque tenemos poco tiempo. Diría que la primera bomba de fragmentación comienza alrededor del 56, con la federalización de país, o mejor dicho con la pseudo-federalización, que fue en realidad una desresponsabilizacion. Se inició programadamente, era la forma de impedir que alguna vez a alguien se le ocurriera hacer algo así como un sistema único de salud. Las provincias repitieron la estrategia de la Nación, con lo cual la Nación federalizó, las provincias municipalizaron y los municipios le pasaron lo que pudieron a los que pudieron. Y de alguna forma esa bomba de fragmentación continúa operando con un sistema de dilución de responsabilidades en cual nadie sabe quién es responsable de qué.
La segunda bomba de fragmentación sin ninguna duda es la de la Ley 18610 de las Obras Sociales. Voy a sostener, por lo menos como principio organizador, que las obras sociales en la Argentina no son fundamentalmente un prestador de salud. Las obras sociales en Argentina son un dispositivo de paz social, un mecanismo de negociación permanente con herramientas flexibles como para poder establecer intercambios, trueques. Pero que brinden servicios de salud es secundario a la función principal que cumplen en la organización social de Argentina, que es sacar fundamentalmente a la estructura gremial de su tarea esencial, la que tendría que ver con las condiciones de trabajo, con las luchas gremiales y naturalmente -no voy a entrar en detalles para aprovechar bien el tiempo- , pero tenemos que decir que de la 18610 llegamos a este momento en que por así decirlo, gráficamente, comunicacionalmente, tenemos que hablar de “la seguridad social en Argentina en tiempos de Zanola”. Con esto puede quedar gráfico que estamos en tiempos complicados: de aquella 18610 llegamos a este funcionamiento privado de las obras sociales, transformadas en puertas de entrada de estructuras de negocios y en cierta manera transformando en empresarios a quienes previamente podemos considerar que eran gremialistas o teniendo que ver con la lógica de los derechos de los trabajadores. Muchísimos trabajadores con larguísima historia gremial dicen literalmente –yo no quiero prejuzgar lo que la justicia debe juzgar- que si lo de Zanola es cierto, se pasó un límite, porque jugar con la salud de los trabajadores rompió un paradigma dentro del marco de lo que sucedió en Argentina con la segunda fragmentación que es la lógica de la seguridad social en Argentina.
Y la tercera es cómo se ha comportado el sector privado en Argentina. Como es evidente, la 18610 generó un pacto y ese pacto es que en Argentina las obras sociales no van a generar una infraestructura propia. Esto significa que desde Onganía hasta acá ha habido un permanente cordón umbilical que ha alimentado una especie de niño monstruoso, con sobrepeso, que se llama sector privado de la Argentina. Y este sector privado es inexplicable en términos económicos por la capacidad adquisitiva de los argentinos y se explica solamente porque es el receptor de todo este “tuboducto” de dinero que llega fundamentalmente de la seguridad social, siendo la Argentina uno de los pocos países en el mundo que considera que fondos que son recaudados por ley no son fondos públicos. Este es un elemento tremendamente importante: si son o no son públicos esos fondos, considerando que se recaudan por ley. La gente no tributa de onda, tributa porque es obligatorio, no hay forma de que uno no tribute si tiene un empleo estable en la RA. Y finalmente, la lógica del sector privado ha generado un mecanismo muy complejo, porque el mecanismo del sector privado en Argentina tiene que ver con algunas interfases ligadas al capital nacional, con la inversión extranjera y con la lógica del mal menor: si permitimos cierto entramado de negocios en Argentina -voy a sostener que en Argentina no hay ningún mercado de la salud, solo hay negocios-, todo ese entramado de negocios es también una estructura defensiva para tratar de bloquear el ingreso sólido de capital privado, como alguna vez quiso Cavallo, para inundar con otra lógica el sector privado en Argentina. En ese marco me gustaría decir que esta bomba de fragmentación, obviamente, no ha parado de funcionar, porque las obras sociales se reproducen, porque las chicas hacen alianzas, porque son puerta de entrada de otras cosas, porque las prepagas tienen cada vez más planes diferenciales porque el ingreso se va disociando. Y naturalmente en este marco aparecen las lógicas que ustedes ya conocen.
Resultado neto: para quien quiera monitorear lo que va pasando, monitoreemos cómo década a década se va transformando la estructura del gasto en Argentina a favor del sector privado y en contra del sector público. Resultado neto que se puede verificar en dinero, en camas, en recursos de todo tipo, se puede verificar cómo se va privatizando la salud de los argentinos.
Tengo que incluir un concepto complejo, que es imprescindible decirlo acá: cuál ha sido la política nacional de salud en el marco de lo que ha sucedido en los últimos años en Argentina.
En el marco de este gobierno y el anterior resulta particularmente importante entender que de alguna manera la política de salud no parece congruente con la de otros sectores. Esto nos parece un elemento fundamental para reflexionar porque hace falta entender qué queremos decir cuando decimos que estamos entrando en debates importantes, que estamos manejándonos con elementos casi como contraculturales. Estamos metidos en la pelea mediática, en iniciativas importantes en la política social, estamos con ingresos garantizados por hijos, una serie de elementos que nos permiten a cada uno de nosotros como ciudadanos hacer lecturas, hacer análisis de lo que está pasando. Pero como profesionales de la salud, nos pone en una especie de esquizofrenia para saber, entonces, por qué no pasa esto en salud. Es un tema que permanentemente nos está provocando, disociando o llevando a reflexiones que a veces llegan a un punto inexplicable. Yo quiero hace un pequeño juego, para aprovechar el tiempo. Imagínense que la Argentina tuviese una ley que dijese cosas como estas, por ejemplo:

“La salud y el acceso a los servicios son un bien público y un derecho personal y social, garantizados por el estado. El Estado nacional, las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires tienen la responsabilidad principal e indelegable de proveer una atención de la salud permanente y de calidad para todos/as los/as habitantes de la Nación, garantizando la igualdad, gratuidad y equidad en el ejercicio de este derecho, con la participación de las organizaciones sociales y las familias. El Estado garantiza el ejercicio del derecho constitucional de la salud. Son responsables de las acciones de salud el Estado nacional, las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.El Estado nacional fija la política de salud y controla su cumplimiento con la finalidad de consolidar la unidad nacional, respetando las particularidades provinciales y locales.”
Y digo finalmente, artículo 10:

“El Estado nacional no suscribirá tratados bilaterales o multilaterales de libre comercio que impliquen concebir la salud como un servicio lucrativo o alienten cualquier forma de mercantilización de la salud pública”.

¿Qué es lo que acabo de hacer: lo que acabo de hacer es leer la Ley de Educación de la República Argentina y poner la palabra salud donde decía educación. Y explíquenseme ustedes, o expliquémonos nosotros por qué no tenemos una ley de salud y por qué tenemos la ley de educación que tenemos.
Esto me parece un elemento fundamental para entender que algo está pasando. No lo voy a decir en términos complejos, lo voy a decir lo más elíptico posible para tratar de salir vivo de esta sala. Voy a decir que en el caso de los EU hay una explicación preponderante sobre todos las otras explicaciones, que es que el complejo médico-industrial de los EU, en vez de, como lo hacía históricamente, tirar el grueso de los recursos para comprar voluntades médicas, últimamente compra voluntades políticas. Entre los 5 principales financiadores de la política se encuentra el complejo médico-industrial. Esto ocurre en EU que como ustedes saben es otro país y no tiene nada que ver con la Argentina. La sensación es que o la clase política –y digo la clase política, el oficialismo y la oposición- está muy distraída, muy ocupada en otras cosas importantes para ocuparse de este pequeño problemita de la salud, o nos están pasando cosas parecidas a lo que ocurre en EU.
Muchas gracias.